Слабият контрол върху паралелната търговия на скъпи медикаменти прави българската здравна система удобна за източване.
*Димитър Илиев | Свиленград, София, Лисабон
Надя Митева има изкуствени стави на коленете и бедрата. Покрай горните прешлени на врата й вървят метални жици, за да го стабилизират. Когато говори, тя натиска червен бутон върху тръба в гърлото си, сложена по време на скорошна операция на гласните струни.
„Това са съпътстващи щети от ревматоидния артрит“, казва тя.
Само едно нещо пази от жестоките болки от артрита Митева, която е секретар на местното читалище в южното българско селце Сладун, край Свиленград, и то е седмичната й инжекция от имунопотискащия медикамент РоАктемра.
Без него, тя е в агония.
„Болката те разкъсва отвътре“, казва 44-годишната Митева. „Понякога просто ти се иска да разкъсаш кожата си“.
Три пъти тази година проблеми с доставките водят до това, че тя не успява да купи РоАктемра от най-близката аптека, която получава лекарството, намираща се на 80 километра с автобус в Хасково.
Обикновено на аптеката й трябват 24 часа, за да го достави. Но цели 43 дни през пролетта, 36 дни през лятото и 8 дни в късната есен, поръчките не пристигат. Всичко, което Митева може да направи и да чака пристигането на лекарството и да търпи.
Тя не е единствената, лишена от лечение. Според Асоциацията на пациентите с ревматологични заболявания недостигът на РоАктемра засягат аптеките и в други южни градове като Димитровград, Стара Загора, Казанлък и Панагюрище.
„Някои хора имат постоянни проблеми с намирането на лекарството си“, казва Боряна Ботева, президент на асоциацията, която подкрепя 30 000 души с ревматологични заболявания в България.
РоАктемра е само един от дузината медикаменти, за които здравните експерти казват, че изчезват от аптечните рафтове в България, след като посредници ги взимат, за да ги продадат в други страни от Европейския съюз на печалба.
Подобни дистрибутори са дилъри на лекарства от нов тип. Те се специализират в патентовани медикаменти, като печелят от ценовата разлика отвъд границите. Според правилата на ЕС за свободното движение на стоки и услуги, тази дейност е изцяло законна.
Тя е известна като „паралелна търговия” и ето как работи.
Оторизирани дистрибутори внасят лекарствата от мултинационалните производители в страни като България, Гърция или Португалия, където цената им е сравнително ниска и се определя от стандартите, използвани от националните органи.
След това те изнасят част от медикаментите – обикновено около 10 на сто – към страни като Германия, Великобритания или Холандия, където лекарствата струват много повече.
Дистрибуторите препакетират лекарствата с етикети на езика на новия пазар, продават ги на по-високи цени и прибират печалбата в джоба си.
Повече от 320 дистрибутори са оторизирани да извършват паралелна търговия от Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ).
Докато много от страните взимат мерки, за да предотвратят липсите на лекарства на вътрешния си пазар заради паралелните търговци, които изнасят медикаментите към други страни от ЕС, България има едни от най-слабите възможности за контрол, казват здравни експерти.
Смущенията стават още по-големи в сенчестата част на българския паралелен пазар на лекарства като измамите и кражбите отхапват част от доставките, разкрива разследване на Балканската мрежа за разследваща журналистика (BIRN).
BIRN разкри оживена незаконна дейност, която източва медикаментите от здравната система, в която участват от безскрупулни фармацевти до криминално проявени, които дебнат онлайн групи в подкрепа на пациентите, за да купуват лекарства.
В същото време, официални представители от здравната сфера казват, че някои болници вероятно фалшифицират данни, за да напомпат количествата лекарства необходими за скъпите лечения на онкоболни пациенти и да създадат излишъци от флакони на ценните медикаменти, които след това да бъдат препродадени.
Властите казват, че лекарствата, придобити чрез подобни схеми, почти сигурно се реекспортират в чужбина.
„Износителите просто ни се подиграват“
Първенците в паралелната търговия виждат в нея начин здравните системи да намалят разходите си за лекарства. В Германия има законно изискване аптеките да осигуряват най-малко 5 на сто от наличностите си чрез паралелен внос.
От тази търговия се облагодетелстват не само по-богатите държави. В България трима дистрибутори, оторизирани от ИАЛ, внасят около 40 лекарства от страни, където цените са по-ниски – Румъния, Унгария, Италия, Чехия, Латвия и Литва.
„Това помага на процеса на регулиране на цените на пазара на оригинални фармацевтични продукти в ЕС“, казва Даниела Дариткова, шеф на парламентарната здравна комисия в българския парламент.
Според Димитър Петров, подуправител на Националната здравно-осигурителна каса (НЗОК) обемът на българския легален паралелен пазар на лекарства възлиза на около 153 млн. евро през 2016 г.
Германия е най-високата цел за износителите на легалния паралелен пазар в ЕС, който се оценява на около 5 млрд. евро годишно, според последния секторен анализ на швейцарската консултантска компания Birgli, направен през 2013 г.
Това не е изненадващо, след като опаковка РоАктемра 162 mg струва на германската здравна система 1782 евро, почти 70 на сто повече отколкото в България.
Докато паралелния износ се изчислява на 10 на сто от оборотите на българския фармацевтичен пазар, нуждата от някои лекарства е толкова голяма, че 50 на сто от наличностите се изнасят, сочи вътрешен анализ на Министерството на здравеопазването, цитиран от говорител на ведомството.
РоАктемра е едно от тези лекарства, заяви говорителят за BIRN.
„Държавата трябва да регулира паралелната търговия, за да защитим пропорционално здравните ни нужди“
- Атанас Кундурджиев, бивш зам.-министър на здравеопазването
Попитан за липсващата РоАктемра на Надя Митева, главният секретар на ИАЛ Светлин Спиров заяви: „Не можем да сме сигурни, че същите флакони са отишли някъде в паралелната търговия. Срещу един партиден номер могат да стоят 100 000 флакона. Така че отделен флакон не може да бъде проследен. Това ще се реши, ако на всяка опаковка има матричен код“.
Защитници на прозрачността виждат въвеждането на система за реално проследяване като ключ към спиране на недостига и ликвидирането на незаконната търговия в България. Те настояват също така за по-големи правомощия на властта за контрол на износа.
„Държавата трябва да регулира паралелната търговия, за да защитим пропорционално здравните ни нужди“, заяви Атанас Кундурджиев, бивш зам.-министър на здравеопазването.
Законодателството, прието през 2014 г. разрешаваше на ИАЛ да блокира всеки паралелен износ, за който се смята, че е проблематичен, но Конституционния съд реши, че постулатите му нарушават принципите на ЕС за свободната търговия.
Бивш висш чиновник от здравното ведомство, който не пожела да бъде назован, заяви, че решението на съда е било в резултат на лобиране от дистрибутори.
Дистрибуторите все още законно са задължени да информират ИАЛ за намерението си да изнасят лекарства месец преди да го извършат, но всичко, което агенцията може да направи е да наблюдава потоците. И дори това е трудно, като се има предвид, че чистият обем на нотификациите запушва системата.
„Ние сме безпомощни“, каза Спиров от ИАЛ. „Износителите просто ни се подиграват“.
Между юли 2016 и юли 2017 г. дистрибуторите са информирали ИАЛ за намерението си да изнесат 78 220 опаковки РоАктемра 162 mg.
На фона на тази цифра 6 000-те опаковки, внесени в България от Рош, производителя на лекарството през същия период, според данни от фирмата, изглеждат нищожни.
Според Боряна Маринкова, изпълнителен директор на Българската асоциация за развитие на паралелната търговия, несъответствието идва от факта, че дистрибуторите регистрират нотификации за намерение да изнасят към всички ЕС страни за всяко едно лекарство, независимо дали те наистина го правят.
„Тези 78 000 нотификации са само техническата сума от многобройните намерения“, заяви тя. Тази цифра не може въобще да се разглежда като истински износ“.
„Незаконната търговия е навсякъде около нас“
Новото законодателство, което се готви да влезе за приемане в парламента, ще даде на ИАЛ по-остри зъби. Освен че ще разрешат на агенцията да забранява износа при определени обстоятелства, промените в закона ще дадат възможност за по-строги санкции за нарушения в съответствие със стандартите на ЕС.
Поради факта, че НЗОК покрива стойността на предписаните лекарства, е незаконно за аптеките или физически лица да продават лекарства обратно към дистрибуторите.
Незаконната паралелна търговия на лекарства в България се оценява на около 50 млн. евро годишно, заяви подуправителят на НЗОК Димитър Петров.
Глобите за престъпването на закона са 1 500 евро за първо нарушение и 2 500 евро за повторно. Сравнението с Португалия, например, показва, че съответните глоби там са 30 000 и 50 000 евро.
Според новото законодателство, аптеките могат да бъдат глобявани до 25 000 евро за продажба на медикаменти на дистрибутори, докато паралелните търговци могат да получат глоба от 50 000 евро за незаконен износ.
Въпреки това от Българската асоциация за развитие на паралелната търговия заявиха, че ново законодателство не е необходимо.
„Съществуващата законова рамка осигурява достатъчно механизми и инструменти за контрол“, заяви изпълнителната директорка Маринкова.
Тя настоява здравното министерство, данъчните власти и ИАЛ да прилагат мерките от съществуващото законодателство чрез постоянно проверки на търговците на едро и аптеките.
Попитана за проблемите с недостига на лекарства, причинени от паралелната търговия Маринкова заяви: „Законът казва ясно, че всички търговци на едро са задължени да покриват нуждите на местния пазар и едва след покриване на националните нужди, те могат да изнасят излишните количества медикаменти“.
BIRN откри множество доказателства за незаконни продажби на аптеки към дистрибутори. Данни от фактури от Националната агенция за приходи получени от BIRN показват, че 6 дистрибутори са купили медикаменти за 2,2 млн. евро от аптеки между април и август 2015 г.
Въпреки, че продажбите са незаконни, аптеките са декларирали прихода от сделките пред данъчните власти, което предполага, че те се страхуват повече от НАП, отколкото от ИАЛ.
Според данните от фактурите, фирмата „Фалконс 2000“, регистрирана в малкия западен град Сливница и която има няколко малки аптеки, е продала лекарства за 368 000 евро на дистрибутора „Чирита“.
От „Фалконс 2000“ отказаха коментар.
Попитан за незаконните покупки, собственикът на „Чирита“ Амир Мохамед ал Хусаини потвърди сделките и ги оправда с основанието, че в тях има бизнес логика.
„Аптеките могат да купуват тези лекарства директно от производителя на промоция, с отсъпка от до 30 на сто“, заяви той за BIRN. Сделка склад-склад [производител-дистрибутор] не може да получи толкова ниска цена“.
В началото на декември, полицията арестува ал Хусаини и 6 други по подозрения за избягване на плащане на данъци, пране на пари и незаконно придобиване на лекарства за паралелна търговия, според Иван Гешев, шеф на Специализираната прокуратура в София.
На 11 декември Специализираната прокуратура обвини официално ал Хусаини и пет от арестуваните като членове на организирана престъпна група. Седмият от задържаните бе обвинен за пране на пари.
В същото време данни на НАП показват, че фирмата „ХГ-Христо Желев“, която притежава аптека в планинския град Котел в централна България е продала лекарства за 114 000 евро на дистрибутора „МН 2011“, регистрирана в Асеновград, между април и август 2015 г.
Собственикът на аптеката Христо Желев призна, че продажбите нарушават закона, но заяви, че фактът, че си е платил данъците върху тях смекчава нарушението.
„Нямам оборотен капитал и тези плащания са авансово финансиране за бъдещи доставки“, коментира той за BIRN.
Дистрибуторът „МН 2011“ отказа коментар.
“Националният здравно-осигурителен фонд не може да се справи с фарма-мафията“
- Илко Семерджиев, бивш здравен министър
ИАЛ има малко власт, за да спре незаконните сделки.
„През 2016 г. агенцията е провела около 40 проверка в аптеките, всички предварително планирани и нито една като реакция на сигнал в реално време, заяви бившият зам.-министър на здравеопазването Кундурджиев.
Целта на подобни проверки е да се види дали аптеките водят правилна документация за лекарствата в наличност, заяви той.
Но хора от индустрията казват, че много от продажбите към дистрибуторите се правят изцяло под масата, без нито една документална следа.
„Няма нужда да гледаме фактурите“, заяви маркетинг директорът на един от най-големите български дистрибутори, който отказа да бъде назован. „Нелегалната търговия е навсякъде около нас“, каза той.
Той смята, че в играта са членове на организирани криминални групи, които купуват лекарства без рецепти от аптеките и след това ги продават директно на дистрибутори.
Например, солидно изглеждащи „мафиоти“ постоянно влизат в някои аптечни вериги в София и в южния град Пловдив с ръчно написани списъци с лекарства, които те купуват срещу 15 процента премия, заяви той.
Незаконната търговия с медикаменти е превзела също и интернет. Сайтове с обяви, здравни форуми и социални медии изобилстват със съобщения, които привличат пациенти с рецепти за силно търсени лекарства да продадат опаковките си.
Кирил Йорданов, автор на подобни постове, казва, че ще плати 990 евро за медикамента Хумира, както и за други лекарства за ревматоиден артрит. Хумира обикновено струва 820 евро в България и 1878 евро в Германия.
През април BIRN му се обади, представяйки се за човек, който се интересува от продажбата на опаковка от биологичното лекарство Енбрел.
Йорданов звучи като бизнесмен. Той говори за партидни номера и дати на годност. Набляга на важността опаковката да изглежда като нова без никакви дефекти по нея.
Обадихме му се отново в средата на юли, този път без да се преструваме, за да попитаме защо купува лекарства в интернет.
„Купувам лекарствата за себе си, защото не покривам критериите на комисията“, каза Йорданов, а „комисията“ за която говори е група лекари-специалисти, които одобряват лечение със скъпи медикаменти за пациенти като Надя Митева.
BIRN откри, че съпругата на Йорданов, Йорданка Илиева Бързакова-Йорданова е фармацевт, записана в регистъра на пловдивския клон на Българския фармацевтичен съюз.
През 2015 и 2016 г. тя работи за дистрибутора „Агилис фарма“ в Пловдив, който изнася медикаменти за 30,8 млн. евро за страни от ЕС между януари 2015 и май 2017, според данни на НАП.
През 2017 тя започва работа за „Майлан“, световна фармацевтична компания, която произвежда и разпространява генерични и патентовани лекарства.
BIRN се свърза с Бързакова-Йорданова и я попита дали съпругът й е осигурявал лекарства, придобити през интернет, за износ през „Агилис Фарма“, „Майлан“ или други дистрибутори. Тя отказа коментар.
„Агилис Фарма“ и „Майлан“ също отказаха коментар, когато бяха попитани дали Бързакова-Йорданова е доставяла лекарства за износ или за препродажба.
Въпрос на тегло
При лечението на онкозаболявания се използват едни от най-скъпите медикаменти. Те правят 50 на сто от разходите на НЗОК за лекарства, или около 153 млн. евро за миналата година.
Това е повече от 5 пъти от разходите за онкологични лекарства за 2000 г., според Жени Адърска, шеф на Асоциацията на пациентите с онкологични заболявания.
Нарастването отразява ръста на заболяванията от рак в световен мащаб, но от НЗОК подозират, че този ръст на разходите се подхранва и от кражби в болниците.
Един от висшите чиновници от фонда заяви, че смята, че поне 8 болници фалшифицират данни на пациенти, за да заявят, че имат нужда от повече лекарства, с мотива излишните количества да бъдат продадени на паралелни търговци.
В началото на 2017 г. НЗОК започна проверки на място в онкологичните отделения.
„Експертите от фонда нахлуха като полицейски отряди и започнаха да измерват теглото на всеки раково болен пациент“, казва Лучия Добрева, бивш шеф на УниХоспитал, изцяло нова частна болница в Панагюрище.
УниХоспитал не e замесена в нищо незаконно.
За да разберем какво търсят експертите, е важно да се знае, че докторите решават колко от химиотерапевтичното лекарство да се предпише в зависимост от теглото на пациента. Колкото по-тежък е пациентът, толкова повече лекарство му трябва за лечение.
Резултатите от проверките на НЗОК са стряскащи.
„Има болници, където средното тегло на пациентите е 108-110 килограма“, казва Петров.
Тези цифри трябва да се сравнят със средното тегло на мъжете и жените в България, което е 72,5 кг., според данните на Националния статистически институт.
Предположението на експертите е, че докторите погрешно заявяват теглото, за да оправдаят излишни поръчки, казва Петров. След като веднъж са измерени правилните дози, излишните количества тихомълком могат да бъдат оставени настрана.
Само един човек е осъден за кражба на онкологични лекарства от болница.
Петя Кочева, шеф на аптеката болницата „Марко Марков“ в намиращия се на Черно море град Варна, бе обявена за виновна миналата година за кражбата на 39 флакона от медикамента Херцептин, който се използва за лечение на рак на гърдата. Случай, който здравният министър по това време Петър Москов описа като „морално много по-долно от търговията с наркотици“.
Районният съд във Варна я осъди на 4,5 години затвор, но окръжният съд по-късно отмени ефективната присъда.
Съдът във Варна постанови, че тя просто е взела флаконите, струващи 22 000 евро, от болничната аптека. Прокурорът казва в мотивите си, че Кочева е знаела, че онкологичното отделение е имало недокументирани флакони от лекарството в хладилника си – така, че тя си е мислела, че престъплението ще остане незабелязано.
Прокуратурата призовава като вещо лице патолога Добринка Радойнова за експертно мнение по въпроса за предполагаемите допълнителни флакони.
Птологът анализира медицинската история на 75 пациентки, болни от рак на гърдата, от болницата, като сравнява колко точно Херцептин на практика е приложен с количествата, платени от НЗОК.
Тя прави извода, че има голямо несъответствие между двете количества – достатъчно да се напълнят около 76 флакона Херцептин, струващи 42 700 евро.
Директорът на онкологията в болницата „Марко Марков“ Васил Попов отрече да има нещо нередно в отделението му.
‘Морално много по-долно от търговията на наркотици
Петър Москов, бивш министър на здравеопазването
Статистическите аномалии тревожат здравните чиновници в България, които се опитват да предпазят обществената хазна от измами.
Илко Семерджиев, който за кратко беше служебен министър на здравеопазването между януари и март 2017 г., постави въпроса твърдо в свой Фейсбук пост през юли.
„НЗОК не може да се справи с фарма-мафията“, написа той. Преразходите за реимбурсирани лекарства са само една част от проблема. Другата е реекспорта зад граница. Следователно имаме двойни тройни печалби – от лекарствата, платени от държавата и от печелившите продажби в ЕС“.
Заместник-министърът на здравеопазването Лидия Нейчева заяви на заседание на Надзорния съвет на НЗОК в края на октомври, че паралелната търговия струва на държавата почти толкова, колкото фондът е похарчил, за да компенсира недостига на лекарства.
„Една от причините за преразход на лекарства е техния реекспорт“, казва Нейчева, според стенограмата от заседанието, публикувана на сайта на НЗОК. „Това е причината и ние всички го знаем. Ако здравословната паралелна търговия в региона е до 10 на сто, в България тя е 50 на сто“.
През октомври, трима маскирани крадци проникнаха в склад в София, принадлежащ на германския фармацевтичен дистрибутор „Фьоникс“. Въпреки разнообразието от лекарства, от които да избират, включително морфин, те крадат единствено онкологични медикаменти, съобщиха местните медии.
Изпълнителният директор на „Фьоникс“ Юлиян Неделчев отказа коментар за кражбата пред BIRN, но от ИАЛ коментираха, че откраднатите лекарства са за повече от 600 000 евро.
„Има две възможности“, заяви главният секретар на ИАЛ Спиров. „Едната е лекарствата да отидат в паралелния износ, но е малко възможно болница в ЕС да купи подобни медикаменти. Другата е, че те са отишли в българските болници и са били разменени с лекарства с по-стари партидни номера, които биха могли да бъдат изнесени зад граница“.
През февруари шефът на ИАЛ Асена Стоименова описа коварните ефекти от паралелната търговия пред парламентарната здравна комисия.
„България не е първата страна, която среща проблеми с недостига [на лекарства], но е последната, която ще ги реши“, заяви тя.
Подкупи и стимули
Източници от българското здравно министерство, НЗОК и болниците независимо едни от друг описват схема, в която доставчиците влизат заговор с дистрибуторите и лекарите, за да увеличат продажбите на медикаменти като използват печалбите от паралелната търговия.
Според източници, които отказаха да бъдат цитирани, тя работи по начина, описан по-долу.
Някои безскрупулни местни представители на международните производители на лекарства действат енергично, за да навлязат на пазара и да увеличат продажбите си. Те обединяват усилията с дистрибутори, за да подкупват доктори, които да предписват техните продукти вместо тези на конкуренцията.
Дистрибуторите са щастливи да платят сметката за тези подкупи, защото виждат в това шанс да развият по-силно бизнеса си с производителите на медикаменти и да попаднат в списъците им на предпочитани разпространители.
За да освободят пари за подкупите, дистрибуторите преувеличават вътрешните продажби на медикаменти в декларациите към независимите консултанти, които изготвят пазарни анализи. В същото време, те отклоняват част от печалбите от паралелната търговия към черни парични каси.
Местните представители завършат измамата като докладват фалшифицираните местни продажби обратно в главните офиси, така, че производителите на лекарства остават в неведение.
„Например, от 100 опаковки, внесени в България, 50 отиват за износ“, казва един от източниците. От тези 50 [продадени навън], 30 на сто от печалбата отива обратно към определени лекари [като подкупи]“.
Резултатът е, че се реекспортират повече лекарства, отколкото по документи, което понякога води до недостиг на медикаменти.
„Да, чувал съм за подобни схеми“, заяви Дечо Дечев, шеф на болницата „Св. Иван Рилски“ в София, която не е замесена в нещо незаконно.
Предпазните мерки в Португалия
Със сравнително ниски цени на лекарствата, Португалия е сред големите паралелни износители на медикаменти, включително и на онкологични продукти. Но правителството е въвело строги мерки, за да наблюдава наличностите и да предотвратява недостига на лекарствени продукти.
Електронна проследяваща в реално време система помага на лекарствената правителствена агенция INFARMED в контрола на лекарствените доставки, като съхранява записи за местонахождението на лекарствата на всеки етап от движението им от производителя до пациента.
Базата данни, която се нарича Информационна система за оценка на здравните технологии (SIATS), осигурява моментално известяване за какъвто и да е недостиг, като позволява на властите да спират износ към други страни от ЕС, ако покриването на местните нужди е заплашено.
В същото време, друга система за обмен на информация наречена Via Verde („Зелен път“) позволява на ползвателите да свързват точките по електронен път от рецептата, през поръчката от аптеката към дистрибутора и до производителя. Това прави на практика невъзможно лекарството да бъде отклонено към паралелния износ.
Действието на системите води до намаление от година на година в недостига на лекарствени продукти – до 15 на сто през 2016 г., според Умберто Мартинс, един от директорите на Националната асоциация на аптеките в Португалия.
Онкологичните отделения в болниците също имат строги процедури, за да осигурят прилагането и отчетността на всеки милиграм от противораковите медикаменти.
В Португалския институт по Онкология, в склада на болничната аптека се съхраняват противоракови лекарства за 3 млн. евро, според шефа на отделението Антонио Гувея.
В модерна амбулатория, фармацевти с ръкавици, маски и защитно облекло, оразмеряват индивидуалните дози на онколекарствата във флакони, като внимателно следят да не прахосат нито едно зрънце от праха, докато го разтварят в течност в камина с абсорбатор над нея.
Камери следят вътрешното и външно пространство на фармацевтичния склад, където два огромни хладилника пазят химиотерапетичните лекарства при строга температура между 2 и 8 градуса.
Болниците в Португалия си осигуряват лекарства чрез собствени прозрачни търгове.
Аз купувам и разпределям към пациентите онкологични лекарства за 36 млн. евро годишно, казва Гувея.
В България, на търговете на Националната здравна каса (НЗОК) се явяват дистрибуторите и няма лимит колко пари могат да бъдат предоставени от здравната каса, която реимбурсира дистрибуторите върху 100 процента от цената на онкологичните лекарства.
Здравните експерти казват, че това прави онкологичните лекарства особено привлекателни за паралелните търговци.
*Димитър Илиев е удостояван с награди журналист от София, известен с разследванията си за организираната престъпност. Тази статия е част от Балканската стипендия за изключителна журналистика, подкрепена от ERSTE Foundation и Open Society Foundations в сътрудничество с Балканската мрежа за разследваща журналистика.
